"Some Memories to Remember": Januari 2017

CRITICAL APPRAISAL FARMAKOEKONOMI

Cost Effectiveness of Helicobacter pylori Eradication Therapies in Patients with Duodenal Ulcer

Author : Gunnel R. Tennvall, Anna Norinder, dan Bo Ohlin

Jurnal Pharmacoeconomics 1999 September : 16 (3) 297-306

Telaah kritis yang akan dilakukan adalah mengenai efektifitas biaya dari pengobatan eradikasi infeksi H.pylori pada pasien yang mengalami tukak di deodenal. Kajian farmakoekonomi yang digunakan adalah analisis efektifitas-biaya (AEB) dengan pertimbangan faktor klinis (efektivitas) sekaligus faktor ekonomi (biaya) untuk membantu pemilihan obat rasional yang memberikan tingkat kemanfaatan paling tinggi (Kemenkes RI, 2013). Telaah kritis dalam bidang Ekonomi Kesehatan merupakan metode analisis yang digunakan untuk analisis biaya dan konsekuensi dari dua atau lebih alternatif intervensi dalam program kesehatan melibatkan identifikasi, pengukuran, evaluasi, perbandingan biaya (Velickovic et al., 2015). Setiap ada beberapa pilihan terapi alternatif, disarankan untuk menggunakan yang memadai dan terbukti secara analitik sebagai intervensi yang terpilih dilihat dari efektifitas, efisiensi, dan efikasi obat tersebut (Pharand, 2015).

Tujuan dari penelitian ini dinyatakan dengan jelas dalam jurnal yaitu untuk menganalisis efektifitas biaya dari pengobatan eradikasi infeksi H. pylori menggunakan regimen kombinasi tiga obat yaitu obat penghambat pompa proton dan dua antimikroba dibandingkan dengan regimen kombinasi dua obat yaitu penghambat pompa proton dan satu antimikroba pada pasien yang mengalami tukak pada deodenal akibat infeksi H.pylori sebagai jawaban dari pertanyaan ekonomi kesehatan yaitu “Apakah alternatif pengobatan tiga obat akan menghasilkan biaya yang lebih rendah untuk mengobati kekambuhan? Apakah perbedaannya cukup besar untuk mengimbangi biaya penambahan klaritromisin serta kemungkinan peningkatan efek samping?”

Komponen biaya yang harus disertakan ditentukan oleh perspektif penilaian yang dipilih dalam melakukan studi farmakoekonomi. Penilaian dalam kajian farmakoekonomi dapat dilakukan dari perspektif yang berbeda, diantaranya adalah perspektif masyarakat, kelembagaan, dan individu (Kemenkes RI, 2013). Perspektif yang digunakan pada jurnal ini adalah dari segi sosial mencakup biaya sistem perawatan kesehatan serta pertimbangan secara keseluruhan dari pasien dan masyarakat yang telah dijelaskan pada halaman 299 pada bagian evaluasi ekonomi. Penelitian dilakukan pada masyarakat Swedia dengan mengampil sampel dari 16 titik daerah tersebut. Penelitian ini merupakan penelitian klinik karena melibatkan pasien yang dinyatakan sakit dengan persetujuan dari komite klinik dari Deklarasi Helsinki telah dijelaskan dalam jurnal. Terapi yang digunakan adalah regimen dua kombinasi obat dengan terapi alternatif adalah regimen tiga kombinasi obat untuk pengobatan tukak deodenal tersebut. Regimen tiga kombinasi yang diberikan adalah lansoprazol, amoksisillin, klaritromisin (LAC), sedang regimen dua kombinasinya adalah lansoprazol dan amoksisilin (LA) dan kombinasi omeprazole dan amoksisilin (OA). Jadi ada tiga perbandingan terapi yang akan dilakukan evaluasi ekonomi.

Penelitian merupakan penelitian klinik dengan relevansi klinik yang dibuktikan bahwa benar penggunaan eradikasi kombinasi dua obat yaitu penghambat pompa proton dan antimikroba tunggal telah dapat digunakan untuk mengatasi infeksi H.pylori (Labenz, et al, 1993; Bell et al, 1995 dalam Tennvall et al, 1999). Penghambat pompa proton yang digunakan adalah lansoprazol yang dikombinasi dengan antibiotik amoksisilin dan klaritromisin merupakan terapi yang dapat digunakan untuk mengobati infeksi H.pylori (Zweber dan Berardi, 2006 dalam Sargo dan Arinton, 2014).

Infeksi H.pylori didiagnosa menggunakan urea breath test pada tukak duodenal yang telah dipastikan sebelumnya dengan endoskopi bagian atas atau gastroduodenal x-ray dengan barium contrast, sehingga pasien yang digunakan sesuai yang terinfeksi H.pylori. Namun, tidak dijelaskan yang termasuk kriteria inklusi dan kriteria ekslusi pemilihan pasien. Total awal ada 177 pasien termasuk didalamnya wanita dan pria yang berumur 22 sampai 80 tahun, tetapi yang dievaluasi pada akhirnya adalah hanya 134 pasien. Selain itu karakteristik demografi pasien tidak dijelaskan dalam jurnal tersebut, sehingga kelompok pasien yang diteliti kurang representatif.

Terapi yang digunakan adalah regimen dua kombinasi obat dengan terapi alternatif adalah regimen tiga kombinasi obat untuk pengobatan tukak deodenal tersebut. Regimen tiga kombinasi yang diberikan adalah lansoprazol, amoksisillin, klaritromisin (LAC), sedang regimen dua kombinasinya adalah lansoprazol dan amoksisilin (LA) dan kombinasi omeprazole dan amoksisilin (OA). Regimen terapi yang digunakan sudah tepat untuk menyembuhkan infeksi tukak duodenal H.pylori. Namun, dosis, interval, dan durasi pemakaian regimen terapi tidak disebutkan dengan jelas sebagai terapinya.

Perspektif yang digunakan pada jurnal ini adalah dari segi sosial mencakup biaya sistem perawatan kesehatan serta pertimbangan secara keseluruhan dari pasien dan masyarakat yang telah jelas disebutkan. Perspektif dibenarkan sesuai dengan tujuan penelitian. Biaya langsung yang digunakan meliputi perawatan pasien, rawat jalan kunjungan ke dokter dan perawat, panggilan telepon, obat dan biaya untuk treatmen terapi efek yang merugikan dengan biaya transportasi telah dipertimbangkan. Biaya tidak langsung yang dilibatkan adalah kehilangan produktifitas pasien ketika sakit atau kejadian yang merugikan.

Tujuan akhir utama (end point) dari penelitian ini adalah pasien akhirnya memiliki urea breath test yang negatif. Selain hasil yang diharapkan adalah berkurangnya kekambuhan, hilangnya gejala, tidak adanya efek yang merugikan dan kekambuhan. Hasil diukur dalam 3 tahap follow-up dengan menggunakan kuisioner. Pengukuran hasil tahap pertama (kunjungan kedua setelah treatment) dengan mengukur urea breath test, jumlah pasien terapi LAC memiliki hasil paling besar untuk urea breath test negative dibanding terapi OA dan LA. Hal ini sebanding dengan pengukuran hilangnya gejala dan kekambuhan yang dialami pasien, bahwa pasien LOA memiliki jumlah yang besar pasien yang bebas dari gejala infeksi. Adverse event/kejadian yang merugikan juga diperhitungkan untuk melihat efikasi dari regimen terapi, hasilnya pasien dengan LOA ternyata banyak yang mengalami adverse event dibandingkan dengan terapi OA dan LA. Kemudian pengukuran hasil selanjutnya, diukur kembali urea breath test. Pasien dengan OA, ada 2 yang masih positif urea breath test. Pengukuran ketiga kembali mengukur kekambuhan gejala pada 1 tahun follow up. Hasil yang penting dan relevan telah diukur dalam batasan yang sesuai, menggunakan teknik yang tepat sesuai dengan awal diagnose penyakit. Waktu yang digunakan untuk dapat melihat kemanfaatan klinik dari penelitian sudah cukup memadai.

Perspektif yang digunakan pada jurnal ini adalah dari segi sosial mencakup biaya sistem perawatan kesehatan serta pertimbangan secara keseluruhan dari pasien dan masyarakat. Menurut buku Pedoman Farmakoekonomi oleh Kemenkes RI, jenis biaya yang digunakan adalah biaya langsung medis, biaya langsung non medis, dan biaya tidak langsung. Untuk perspektif masyarakat, biaya langsung medis yang diperhitungkan adalah biaya pelayanan kesehatan, biaya pelayanan kesehatan lainnya tanpa biaya cost sharing pasien. Biaya langsung non medis yang digunakan adalah biaya transportasi dan biaya pelayanan informal, sedangkan untuk biaya tidak langsung yang diperhitungan adalah hilangnya produktivitas karena pasien sakit (Kemenkes RI, 2013). Perspektif tepat dan sejalan dengan tujuan penelitian. Perhitungan biaya obat berdasarkan pada harga eceran di Swedia dengan biaya rawat jalan dan rawat inap telah dikumpulkan dari statistic resmi dengan asumsi peningkatan ditahun berikutnya sedang untuk biaya tidak langsung (hilangnya produktifitas) didapat dari informasi tentang distribusi pendapatan di Swedia tahun 1993. Perhitungan biaya tidak relevan karena tidak sama dengan tahun penelitian Semua biaya telah teridentifikasi dengan dibagi menjadi dua yaitu biaya langsung dan tidak langsung. Biaya langsung termasuk biaya rawat jalan (kunjungan ke dokter, kunjungan ke perawat, biaya panggilan dokter dan perawat), biaya rawat inap, obat-obatan, dan transportasi. Biaya tidak langsung adalah kehilangan produktifitas dari participant pria dan wanita. Biaya modal serta biaya operasional tidak disebutkan dalam jurnal. Biaya yang disebutkan dalam jurnal menggunakan mata uang dari Swedia dalam Swedish kronor (SEK), sehingga tidak bisa diaplikasikan di Negara Indonesia, hanya saja relevansi klinik bisa dipertimbangkan.

Discounting untuk biaya dan manfaat di masa yang akan datang diperkirakan dengan kenaikan 1% tiap tahunnya untuk harga obat, dinyatakan dalam jurnal. Namun, tidak diberikan justifikasi lebih lanjut terhadap rate yang digunakan. Selain itu, penelitian ini dinyatakan oleh penulis tidak bisa dijadikan acuan jika lebih dari 12 bulan, karena pengaruh discounting yang tidak bisa diperkirakan.

Semua evaluasi ekonomi adalah pengukuran tidak pasti karena menggunakan metode asumsi dan faktor variable lain, karena itu dilakukan analisis sensitifitas untuk memastikan ketahanan (robustness) analisis hasil. Analisis sensitifitas dilakukan di dalam penelitian ini. Data pasien yang telah menyelesaikan kuisioner dihitung jelas dalam table 4, dijelaskan jumlah dan dianalisis pasien yang menyelesaikan dan yang tidak menyelesaikan kuisioner. Dari pasien yang menyelesaikan kuisioner, 14 tidak sembuh (8 pada LA, 4 pada OA, 1 pada LOA), dengan hasil breath urea test yang tidak teridentifikasi adalah 3 orang. Dengan asumsi bahwa 3 pasien ini belum sembuh, maka biaya perpasien adalah sama dengan biaya rata-rata pasien menyelesaikan kuisioner, dengan tambahan rasio efektifitas biaya membandingkan LAC dengan LA dan OA tidak akan berubah. Kepatuhan yang rendah akan memperngaruhi efektifitas terapi. Peneliti memperkirakan efektifitas biaya terapi LAC dengan tingkat kesembuhan 90% dan tingkat kekambuhan 10% selama tahun pertama pengobatan. Rasio efektifitas biaya rata-rata masih menguntungkan untuk alternatif LAC. Sensitifitas analisis untuk penelitian ini dilakukan, tetapi tidak dijelaskan lebih lanjut mengenai hasilnya serta tidak dijelaskan pengaruh perubahan nilai dan justifikasi range nilai yang dianalisis.

Menurut Newby dan Hill (2003) tipe analisis farmakoekonomi dibagi menjadi : analisis minimalisasi biaya, analisis efektivitas biaya, analisis utilitas biaya, dan analisis manfaat biaya. Dalam penelitian ini, tipe analisis farmakoekonomi yang digunakan adalah analisis efektifitas biaya (AEB). Analisis efektifitas biaya mempunyai karakteristik analisis dengan efek dari satu intervensi lebih tinggi, hasil pengobatan diukur dalam unit alamiah atau indicator kesehatan, dengan valuasi biaya dalam mata uang (Newby dan Hill, 2003 dalam Pedoman Farmakoekonomi 2013). Tipe analisi farmakoekonomi yang digunakan telah sesuai dengan penelitian.

Hasil penelitian dilaporkan secara jelas dan lengkap mengenai hasil klinik dan ekonomi. Hasil untuk penelitian klinik menunjukkan pada kunjungan pasca perawatan, ada 95 pasien yang dinyatakan sembuh, yaitu pasien dengan test breat urea negative. Selain itu, 83 dari pasien juga menyatakan bebas dari gejala atau tidak merasakan gejala kekambuhan pada kunjungan setelah terapi. Hasil penelitian dilaporkan jelas untuk kunjungan selanjutnya mengenai kondisi dan keadaan pasien disertai dengan adverse event yang dialami pasien selama pengobatan. Untuk hasil ekonomi pertimbangan biaya untuk konsekuensi yang berbeda dilakukan pada perhitungan biaya transportasi, karena kondisi pasien berbeda untuk jarak dan jenis transportasi yang digunakan sehingga mempengaruhi hasil penelitian.

Penulis secara lengkap membahas penelitiannya mengenai asumsi dan keterbatasan yang dialami dalam penelitian tetapi tidak disebutkan mengenai kemungkinan bias. Peneliti telah menyebutkan penelitian sebelumnya tentang tukak lambung-duodenal, dengan ukuran hasil dan gejala tertentu. Hasil pengukuran penelitian relevan pada kejadian yang sering kambuh padahal sudah diobati. Implikasi klinik disebutkan mengenai pertimbangan terjadinya resistensi ketika menggabungkan anti mikroba yang berbeda pada kombinasi tiga obat. Resistensi akan menjadi suatu ancaman pada populasi besar, tidak hanya pada suatu individu. Dampak secara ekonomi sulit diperhitungkan pada masalah resistensi ini. Selain itu, dampak yang diperhitungkan adalah kesukesan penyembuhan terapi akibat infeksi H.pylori adalah penurunan resiko kanker lambung dan efektif bisa digunakan untuk terapi pencegahan. Persoalan etik yang terkait dtidak dibahas hanya disebutkan bahwa penelitian telah disetujui menurut komite etik Declaration of Helsinki.

Kesimpulan valid didasarkan atas hasil dan desain penelitian yaitu terapi kombinasi tiga obat lebih efektif dalam hal biaya daripada kombinasi dua obat pada terapi dengan tukak duodenal dikarenakan infeksi H.pylori sehingga kesimpulan dapat dijustifikasi. Saran yang disampaikan peneliti adalah untuk melakukan penelitian farmakoekonomi untuk kombinasi tiga obat yang berbeda dari yang telah disebutkan di penelitian ini untuk dibandingkan dan bisa digunakan untuk terapi selama satu minggu.

Daftar Pustaka

Kementrian Kesehatan RI. 2013. Pedoman Penerapan Kajian Farmakoekonomi. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan. Jakarta.

Tennvall, G. R., Norinder, A., Ohlin, B., 1999. Cost Effectiveness of Helicobacter pylori Eradication Therapies in Patients with Duodenal Ulcer. Pharmacoeconomics 16 (3): 297-306.

Pharand, C., 2002. How to Evaluate Pharmacoeconomic Data: The Example of Enoxaparin in Acute Coronary Syndromes. Can J Hosp Pharm 55(2):114–22.

Sargo, S. S., Arinton, I. G., 2014. Farmakoterapi Asuhan Kefarmasian Obat pada Gangguan Saluran Makan. Airlangga University Press. Jakarta.

Velickovic, V., A. Visnjic, J. Mihajlovic. 2015. Quick References Guide for Critical Appraisal of Economics Evaluations for Busy Decision Makers. Scientific Journal of The Faculty of Medicine 32(1):23-30.

"Some Memories to Remember"

Sabtu, 07 Januari 2017

"Some Memories to Remember": Melakukan critical appraisal jurnal meta analysis

Melakukan critical appraisal jurnal meta analysis